ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Prefeitura Municipal de Casimiro de Abreu
Secretaria Municipal de Administração
Coordenadoria Geral de Pessoal
BOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA – BIM
PARA PREENCHIMENTO DO FUNCIONÁRIO
Nome:
Matrícula:
Cargo:
Data de Admissão:
Local de Trabalho:
Secretaria:
Endereço Residêncial:
Município:
Ausente do serviço desde: (Informar data do primeiro afastamento).
Observações de interesse para perícia:
Declaro, sob responsabilidade das leis vigentes, não estar em gozo de benefício que seja impeditivo ao uso do BIM, que as informações aqui prestadas são exatas e verdadeiras, ciente que a prestação de informação equivocada causará a anulação do presente documento.
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Assinatura do Servidor
PARA PREENCHIMENTO DA PERÍCIA MÉDICA
LICENÇA INICIAL
ALTA
PRORROGAÇÃO
Licenciamento ininterrupto anterior de:
dias.
Servidor deve ser licenciado?
SIM.
NÃO.
Prazo da licença atual: De
até
no total de
dias, nos termos do artigo
da Lei nº 365 de 13/12/1996.
Por não caber a licença médica, será considerado como licença o(s) dia(s)
nos termos do artigo
do decreto .
Houve Simulação?
SIM.
NÃO.
Emitido por junta médica?
SIM.
NÃO.
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Assinatura e carimbo do médico
PARA RECEBIMENTO
Recebido pelo local:______________________________________
Em:________/_______/________
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Assinatura e carimbo do servidor
Local da Inspeção: Posto de Saúde Dr. Manoel Marques Monteiro
ATENÇÃO: Este documento deverá ser emitido em 4 vias a serem entregues nos seguintes locais: 1º JUNTA MÉDICA, 2º COORDENADORIA GERAL DE PESSOAL, 3º SECRETARIA DE ORIGEM E 4º, LOCAL DE TRABALHO.
